喘息和(或)喘呜依其产生的部位可表现为呼气性、吸气性及混合性；依其音调和音频的高低分为鼾鸣音(低调)、哮呜音或哨呜音(高调)。听诊时闻及喘呜音的机制是空气进入狭窄或部分阻塞的传导性气道，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的音响。其发生的基础为支气管平滑肌痉挛；炎症所致气管、支气管管壁黏膜肿胀、充血、分泌物增多；管腔内有异物或分泌物阻塞；管壁被周围组织压迫而狭窄等。低调的喘呜音(鼾呜音)，多发生于气管或主支气管；高调的喘呜音多发生于支气管、细支气管。喘鸣音明显时，不用听诊器也能听到。

吴川市地处南海之滨，风大雨多且空气潮湿，加上本地习俗有忌口习惯，导致许多小儿贫血、营养不良，免疫力低下，使该地区的小儿易罹患痰多咳嗽的喘息性疾病。

小于l岁的婴幼儿反复喘息的患病率约为10％以上。90％以上的喘息发作与呼吸道病毒感染有关，由于婴幼儿呼吸道的解剖、生理及免疫等皆有其特殊性，其喘息症状的发生率明显高于年长儿，且随着年龄的增长，喘息的发生率也逐渐下降。近年来，“过敏倾向”被认为是病毒感染相关反复喘息发作最终发展为哮喘的主要发病机制。

研究发现，婴幼儿喘息的发展趋势主要与三大因素有关：①发病前肺功能低下；②病毒感染，RSV感染引起反复喘息的原因可能与患者的过敏体质有关，支原体、衣原体感染是也引起毛细支气管炎的重要原因之一；③过敏因素。因早产、母亲孕期吸烟等引起婴幼儿肺功能低下而导致的喘息，随着年龄增长，一般到3岁就可以停止；由病毒感染引起的喘息可以持续到3岁以后，部分在学龄期可以停止；由过敏引起者则常常持续到学龄期。由于婴幼儿喘息的发展趋势有不确定性，因此，临床上常因婴幼儿喘息的诊断问题产生争议，主要焦点在反复喘息的婴幼儿能否诊断为婴幼儿哮喘；这类小儿将来是否会发展为哮喘？婴幼儿喘息与后期是否会发生哮喘关系较为复杂。

有人提出了哮喘预测指数(API)的概念，用API作为婴幼儿喘息哮喘风险评估指标，旨在发现3岁以内喘息婴幼儿学龄期持续性喘息的可能性。API分为宽松指标和严格指标，宽松指数(＜3次／年喘息发作，l个主要标准或2个次要标准)，和严格指标(＞3次／年喘息发作，1个主要标准或2个次要标准)。主要指标2项：(1)医生诊断的湿疹；(2)父母哮喘史。次要指标3项：(1)医生诊断的过敏性鼻炎；(2)喘息发作与感冒无关；(3)外周血嗜酸性粒细胞≥0．04。对早发一过性喘息患儿API的阴性预测值范围6岁时为93．9％，13岁时为86．5％。对持续性喘息患儿API阴性预测值在6岁和l3岁分别为91．6％和 84．2％。API阳性者77％的可能会发展为学龄期过敏性哮喘， API阳性儿童发展为学龄期哮喘的风险是API阴性者的7倍。不过，哮喘患者常在婴幼儿期即出现喘息，但许多婴幼儿喘息患儿并不发展为哮喘。

1、临床诊断及鉴别诊断思路

诊断宜按照由简至繁、从无创到有创的原则，还必需兼顾患儿安全及经济花费。应予特别关注家族史和生活史，尤其是哮喘和免疫功能缺陷病家族史，在反复发作喘息儿童中非常重要。生活史应包括环境、被动吸烟、宠物饲养、传染病接触(重点是结核接触史)，对于家居环境问题强调尘螨、建筑尘埃、蟑螂等问题，环境因素对喘息的影响十分重要。

体检应重视患儿生命体征、血氧饱和度监测，循环状态评估(毛细血管再充盈时间)应在第一时间完成。生长发育及营养状况、肺部哮鸣音的特征等对诊断具有积极意义。如呼吸双时相喘息常提示大气道阻塞，有明显呼吸困难却未闻及哮鸣音则要考虑是否存在完成性气道阻塞，气流通过不能产生湍流而无哮鸣音，提示病情危重。同时进行以下分析以明确诊断。

1.1 从喘息的年龄分析 

喘息出现的年龄越小，是哮喘的可能性也越小，尤其是对抗哮喘治疗反应不佳者；如生后1～2个月就出现喘息，则应首先除外有无气道发育方面的异常或RSV感染性毛细支气管炎；反之，如3岁既往健康小儿出现反复喘息（除外气道异物），则应首先考虑哮喘。

1.2 从喘息的次数分析 

第1次急性喘息，常见于急性毛细支气管炎、气道异物、支气管炎和（或）肺炎、过敏症（如食物过敏等）等。不过，第1次急性喘息的典型病例也可诊断哮喘，如父母有哮喘史，患儿接触过敏原后立即出现喘息发作，双肺闻及呼气性哮鸣音，吸入支气管舒张剂及糖皮质激素后喘息症状及体征迅速缓解，除外肺部感染、气道异物及气道发育异常等疾病。反复喘息常见于婴儿哮喘、气管软化、先天异常造成的气道狭窄（如血管环等）、胃食管反流、闭塞性细支气管炎、肺结核等。

1.3 从喘息的发生部位及先天与后天性分析 

⑴鼻部疾病：过敏性鼻炎、鼻窦炎。⑵咽性喘鸣：先天性可见于小颌畸形综合征，巨大舌体性疾病（如克汀病、21-三体综合征等），吞咽功能障碍等。后天性可见于咽壁囊肿及脓肿、扁桃体肥大、舌下蜂窝组织炎、腺样体增生等。⑶喉性喘鸣：先天性可见于喉软化症、喉闭锁、喉蹼、声门下血管瘤、喉肌麻痹及声带息肉等。后天性常可见于喉咽部异物、急性喉炎、白喉、低钙性喉痉挛、过敏反应所致的喉头水肿等。⑷气管、支气管性喘息：先天性可见于先天性气管软化症、血管环和悬带压迫症、支气管囊肿、先天性肺及纵隔的肿瘤压迫等。后天性多见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎、气管支气管异物等。

1.4 从不同喘息因素分析 

⑴感染因素：反复呼吸道感染，感染性毛细支气管炎，慢性鼻炎、鼻窦炎，变应性支气管肺曲霉菌病，肺结核等。⑵过敏因素：支气管哮喘，嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），过敏性肺炎等。⑶先天性因素：气管、支气管软化，囊性纤维化，支气管肺发育不良，先天异常所致胸腔内气道狭窄，原发性纤毛不动综合征，免疫缺陷病，先天性心脏病等。⑷机械刺激性因素：异物吸入、胃食管反流等。

1.5 从喘气的发作类型分析 

⑴突发突止性喘息：喘息发作迅速，与接触过敏原等环境因素有关，支气管舒张剂治疗有效，或脱离环境后喘息可减轻或缓解，该类型的喘息发作要先考虑支气管哮喘，再考虑其他疾病。⑵持续性喘息：如喘息从出生后即存在，要先考虑有无气道发育的异常；如果喘息伴有持续的呼吸道疾病，要考虑是否有囊性纤维化、支气管肺发育不良、喉软化、丙种球蛋白缺乏症及原发性纤毛不动综合征等。⑶突发性喘息：喘息突然发作，既往健康，有进食后呛咳史，要首先考虑异物吸入。

1.6 从喘息的季节分析 

室内尘螨等过敏所致喘息是常年性发作，与室外过敏原相关的喘息好发于春季和秋季。急性喉炎所致喘鸣好发于秋冬季节。以RSV感染为代表的急性毛细支气管炎，具有明显季节性，以冬春季节多发，6月龄以下婴儿高发，其中早产儿、先天性心脏病及免疫功能缺陷婴儿是高危人群。

1.7 从喘息的常见及少见原因分析 

（1）常见原因：下呼吸道感染（如急性毛细支气管炎、病毒性肺炎等），过敏性疾病，支气管哮喘或气道反应性疾病，胃食管反流，通气睡眠障碍等；（2）较常见原因：异物吸入；（3）少见原因：闭塞性细支气管炎，先天性血管发育异常，充血性心力衰竭，囊性纤维化，免疫缺陷病，原发性纤毛不动综合征，气管、支气管发育不良，声带功能障碍等。

1.8根据症状和（或）体征选用相关辅助检查

所有反复喘息的婴幼儿都应该进行外周血细胞计数和白细胞分类检查，嗜酸细胞计数对评估诊断有积极意义。⑴对反复喘息的学龄前儿童，需要对潜在的过敏因素进行评估，通常主张采用皮肤点刺试验进行吸人过敏原测试和血清特异性IgE测定。⑵听诊有湿性罗音、发热，注意肺炎，需做胸部影像学检查；⑶间歇性喘息、咳嗽，对支气管舒张剂有反应，首先考虑哮喘，需进行过敏原、肺功能、气道舒张或激发试验等检查；⑷季节性喘息、鼻扇、三凹征，注意RSV性毛细支气管炎、感染性喉炎、过敏性疾病，需做胸部影像学、喉镜等检查；⑸喘息与进食、咳嗽或呕吐相关，注意胃食管反流，需检查24h pH监测、钡餐透视；⑹喘息与体位变化有关，注意气管软化及大血管异常，需做血管照影、支气管镜、胸部CT或MRI、心脏超声检查；⑺颈部弯曲时喘息加重，伸直时减轻，注意大血管异常，如血管环等，需做血管照影、钡餐透视、支气管镜、胸部CT或MRI；⑻喘息伴有心脏杂音或心脏增大，没有呼吸窘迫的发绀，注意心脏性疾病，需行血管照影、胸部影像、心脏超声检查；⑼喘息伴有反复呼吸道疾病，生长发育落后，注意免疫缺陷病、囊性纤维化，需做免疫功能检测、纤毛功能试验；⑽突然喘息、哽咽注意异物吸入，需进行支气管镜检查。

2、婴幼儿喘息药物治疗现状

2．1支气管扩张剂

2．1．1 β₂受体激动剂

有关β₂受体激动剂吸人治疗婴幼儿喘息的随机对照研究较少，且疗效不一。国外研究结果显示沙丁胺醇（舒喘灵，salbutamol）对于年龄2岁以下的反复喘息患儿并无显著疗效。回顾分析l912例毛细支气管炎的临床研究，结果亦未发现短效支气管扩张剂治疗对氧合状况、住院率、住院时间存在明显影响。

    妥洛特罗（tulobuterol）是国内首个透皮吸收型长效β₂受体激动剂。国外对照研究显示，6个月至3岁哮喘患儿急性发作期接受妥洛特罗治疗可显著缩短症状持续时间、减少症状评分。国内研究亦发现，妥洛特罗(0．5 mg／d，共7 d)联合布地奈德吸人治疗婴幼儿反复喘息，其疗效优于单用布地奈德雾化吸人。

2．1．2抗胆碱能药物

如溴化异丙阿托品，是婴幼儿喘息的常用药物，但疗效尚不肯定。某些患儿存在气道黏液分泌过多、黏液细胞过度增殖或黏膜纤毛清除功能低下，应用抗胆碱能药或可有效改善病情。抗胆碱能药一般需联合β₂受体激动剂吸入治疗婴幼儿喘息。研究表明，联合治疗可使住院风险降低25％，其24 h症状评分显著低于β₂受体激动剂单药治疗。

2．1．3肾上腺素

肾上腺素是一种非选择性β受体激动剂，可同时激活α和β受体，因此更适用于毛细支气管炎等病毒相关性喘息的吸入治疗。联合应用肾上腺素和大剂量地塞米松治疗婴幼儿喘息可显著提高疗效。

2．2糖皮质激素

2．2．1全身应用糖皮质激素  短期口服泼尼松[2 mg／(kg·d)，3～5d]常用于婴幼儿喘息自治疗，可缩短患儿住院时间、症状持续时间。有作者用短短小剂量口服泼尼松(0．5 mg／kg，每早1次，连续口服3 d)联合妥洛特罗、孟鲁司特钠、氯雷他定、阿奇霉素可迅速缓解喘息患儿的急性期症状，且无相关不良反应发生。国外研究结果显示，大剂量地塞米松静脉治疗联合吸入肾上腺素可减少患儿门诊就诊次数，但对住院率和住院时间无明显影响。

1．2．2吸人性糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)  在婴幼儿喘息急性发作期，大剂量短期ICS治疗(氟替卡松l500 mg／d，连续应用不超过l0 d)可显著改善症状，减少口服糖皮质激素的用量，但可影响患儿身高，因此临床上不作为常规应用。中小剂量短期ICS的疗效尚不明确。Papi等曾观察了166例轻至中度婴幼儿喘息，随机给予布地奈德(400μg，每日2次)或安慰剂吸入治疗7 d，结果显示布地奈德治疗组的症状评分显著下降、症状缓解时问增加、沙丁胺醇的用药次数显著减少。

    目前ICS长期维持治疗对于迟发型喘息／哮喘的疗效已明确。研究显示，应用氟替卡松(150mg，每天2次)12周可显著改善l岁以下婴儿的喘息症状，延长症状缓解天数。应用氟替卡松(375 mg，每晚l次)3个月可明显改善有家族过敏史的反复喘息患儿的肺功能。应用氟替卡松(100 mg，每天2次)6周可减轻喘息患儿的气道高反应性，使气道阻力下降16％。因此，标准剂量的ICS可推荐用于过敏性喘息儿童的治疗。但ICS治疗不能改变幼儿喘息的自然病程，停用ICS后疗效可消失；而持续吸人氟替卡松2年可降低患儿身高1cm；故应定期评估患儿病情，以确定继续治疗的必要性。近年来有学者尝试ICS间歇治疗有一定的优势。

    2．3孟鲁司特

孟鲁司特(montelukast)是获准用于6个月以上儿童的白三烯调节剂。作为白三烯受体拮抗剂，可抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。该药长期使用耐受性好（我们观察到有3岁小儿一次偷吃6粒，30mg，也平安无事），且能有效控制婴幼儿喘息。在一项研究中，呼吸道感染所致间歇性喘息的2～5岁儿童每日口服l次孟鲁司特，其喘息发作次数可较安慰剂对照组减少32％，首次发作时间平均缩短2个月o另一项观察周期仅l2周的研究亦显示，2～5岁喘息患儿每日口服孟鲁司特4 mg，可显著改善日间发作和夜间发作症状，缩短喘息天数，减少支气管扩张剂和口服糖皮质激素的用量，并降低外周血嗜酸性粒细胞水平。

    孟鲁司特起效较快，近年来开始尝试间断治疗法，如予2～14岁喘息儿童口服孟鲁司特7 d或用至症状缓解48h，可显著改善临床症状、门诊随访率、急诊就诊率、患儿误学天数和家长误工天数，但不能减少支气管扩张剂或口服糖皮质激素的用量。显著减轻急性发作期症状，对哮喘预测指数阳性的患儿尤甚。

2．4抗组胺药物

婴幼儿喘息的常用抗组胺药物包括地氯雷他定、氯雷他定、（左）西替利嗪、酮替芬（有资料介绍酮替芬较长期应用可影响小儿智力发育）等，通过与组织胺受体l(H₁受体)结合，抑制各种过敏性致炎化学递质的释放。研究表明，抗组胺药可显著减少支气管扩张剂的使用，但并不能显著改善喘息症状。应用传统抗炎药物加用氯雷他定(3 ml／d，共7 d)可明显改善婴幼儿喘息的咳嗽和湿疹症状，但对呼吸道其他症状无明显影响。地氯雷他定是氯雷他定的主要化学代谢产物，与H₁的亲合力是氯雷他定的25～50倍；地氯雷他定联合传统抗炎药物可有效改善喘息患儿的咳嗽症状及合并过敏性鼻炎者的鼻部症状。

2．5大环内酯类药物

近年发现支原体感染是引起喘息的重要原因之一。大环内酯类药物不仅是支原体感染的主要治疗药物，目前证实l4、15环的大环内酯类(红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)具有非特异性的抗炎作用，可抑制气道慢性炎症和降低气道高反应性、调节免疫、抑制气道黏液的分泌。国外有l项小样本报道；21例毛细支气管炎患儿随机应用克拉霉素和安慰剂治疗3周，克拉霉素治疗组的患儿住院时间较对照组明显缩短，氧疗和β₂受体激动剂的用量也明显减少。国内研究亦显示，传统抗炎药物加用阿奇霉素(10 mg／kg，每日1次，共3 d)可有效改善婴幼儿喘息的急性期症状。

3、联合治疗方案的组合思路

    目前对婴幼儿喘息主要采取经验性的单药或多药联合治疗，临床上普遍应用激素＋抗生素＋平喘药物／祛痰止咳药物的静脉治疗方案，约占80％。激素及抗生素的静脉治疗剂量远比口服及吸人为大，幼龄儿静脉较大剂量、较长疗程应用激素及抗生素是否具有远期风险尚未可知；而且补液治疗可增加患儿痛苦；补液等待时间长，家长陪同，使输液区人群密集，增加交叉感染机会。

    基于此，近年儿科呼吸界积极探索婴幼儿喘息有效、安全的治疗方案。其中以ICS（吸入性糖皮质激素）联合β₂受体激动剂的方案最多见。有作者报道，布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸人治疗感染相关性婴幼儿喘息，其疗效显著优于抗生素和氨茶碱的传统治疗。研究显示，布地奈德及特布他林吸入治疗婴幼儿喘息的疗效明显优于利巴韦林、地塞米松吸入。有人对布地奈德吸入联合特布他林口服、地塞米松静脉滴注和博利康尼口服2种治疗方案进行了比较，发现吸人治疗起效快、疗效确切。其他常见联合治疗包括ICS、β₂受体激动剂联合抗胆碱能药吸入，ICS联合孟鲁司特口服，ICS、支气管扩张剂与中药联合的中西医结合方案等。

    由于糖皮质激素、β₂受体激动剂、白三烯受体拮抗剂等抗炎平喘药物作用途径不同，相互可发挥协同作用。因此近年来国内、外逐渐提出联合降阶梯治疗方法，即在婴幼儿喘息急性期联合应用多种抗炎药物，继之阶梯性减药到达稳定期。有作者研究治疗组予ICS 5d、口服或雾化吸人β₂受体激动剂7 d、口服抗组织胺药l4d和白三烯受体拮抗剂28 d，对照组只采用ICS 5 d和口服或雾化吸人β₂受体激动剂7～10d；结果显示四药联合疗法能显著延长喘息缓解时间和咳嗽消失时间，减少喘息反复发作次数和平均住院天数。

还有作者用联合降阶梯疗法，即口服泼尼松0．5 mg／(kg.d)，3d；妥洛特罗贴剂0．5 mg／d，7 d；阿奇霉素10 mg／(kg.d)，3 d；孟鲁司特钠4 mg／d，14 d；氯雷他定0．3 ml／(kg．d)，14 d。通过长期临床实践，发现该方案常规治疗方案(静脉应用激素＋抗生素为主)相比，可有效改善急性期症状，显著减低喘息复发次数、治疗费用等优势。糖皮质激素短疗程小剂量口服可加速早期症状改善，缩短治疗时间。β₂受体激动剂通过兴奋呼吸道平滑肌和肥大细胞表面的β₂受体，舒张呼吸道平滑肌，减少肥大细胞释放脱颗粒和介质，降低微血管的通透性，增加呼吸道上皮纤毛的摆动，从而缓解喘息症。妥洛特罗是一种透皮吸收型长效β₂受体激动剂，使用方便，无年龄限制，且全身不良反应较少。孟鲁司特能拮抗体内白三烯与其受体的结合，从而减少呼吸道慢性炎症。阿奇霉素是一种具有非特异性抗炎作用的抗生素，可降低哮喘患者的气道高反应性，改善肺功能。黏液过度分泌是婴幼儿喘息的重要原因，研究显示，阿奇霉素可显著抑制支气管上皮细胞的黏蛋白5AC(MUC5AC)表达，其效应呈药物剂量、用药时间相关。抗组胺药物氯雷他定和地氯雷他定是一类长效的抗过敏药物，研究显示该类可明显改善婴幼儿喘息的咳嗽及合并过敏性鼻炎者的鼻部症状。

我们在免疫科开科之初，就查阅国内外大量文献，追踪医学发展潮流，积极探索应用白三烯受体拮抗剂、抗组织胺药、止咳/祛痰药及β₂受体激动剂联合治疗小儿喘息性疾病，获得较好疗效，如有感染证据加上抗生素效果更佳。应用东崀菪碱注射液攺善肺部微循环、扩张支气管及减少痰液分泌的作用，联合治疗小儿喘息性支气管炎也收到很好的效果，这也是我们多年研究成果的应用。根据小儿病情，选用经中国中医研究院广安门医院专家鉴定的1号中药方配合治疗，效果更是显著。希望用我们的努力，为地处偏远粤西地区的吴川儿童造福，这也是件功德无量的事。

（本文参考国内、外部分文献，在此向原作者致谢）

                                                      （ 免疫科  杨振东）