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婴儿脑损伤的早期干预
   婴儿脑损伤主要是指出生前至新生儿期各种因素引起的脑损伤。近年随着围产医学和新生儿医学的进步,很多危重新生儿得以存活下来,但也使婴儿脑损伤的发生率呈逐年增高的趋势。婴儿脑损伤将有可能发生脑性瘫痪,智力低下,癫痫等神经系统后遗症。单是脑性瘫痪,我国发病就以每年4.6万的速度递增,给社会和家庭带来沉重负担。因此,脑损伤婴儿的早期发现及早期干预治疗十分关键。
  引起婴儿脑损伤的各种因素也叫做脑损伤高危因素,可分为胎儿期因素、分娩时因素和新生儿期因素。
  胎儿期因素也叫做产前因素,主要有妊娠早期出血、妊娠早期病毒感染、妊娠期用药、双胎或多胎妊娠、妊高症、妊娠中患有慢性疾病(如糖尿病、心脏病等)。
  分娩时因素也叫做产时因素,主要有宫内窘迫、窒息、脐带绕颈、羊水异常、胎盘早剥、前置胎盘、急产、难产、产钳分娩、产伤等。
  新生儿期因素也叫做产后因素,主要有早产、过期产;低出生体重、巨大儿;新生儿期重症黄疸、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑膜炎等。
  以上诸多因素中,以妊娠早期宫内感染,出生前后缺氧(宫内窘迫、窒息、新生儿缺氧缺血性脑病),新生儿颅内出血,早产,低出生体重,新生儿黄疸等所致脑损伤最为常见。
  我们可以通过定期随访以早期发现婴儿脑损伤。由于目前还不能在出生前、出生时及新生儿期早期预测各种高危因素将对婴儿带来多大的危害,也无法正确判断高危儿是否存在脑损伤及其程度,因此,通过定期随访可以早期发现脑损伤,并且尽早开始康复治疗。
  定期随访的方法是:对有脑损伤高危因素的新生儿,在出生后即进行相应的治疗和检查,并填报脑损伤高危儿随访卡,定期到医院由熟悉婴儿正常神经发育的儿童康复科医生进行运动发育、神经反射、肌张力、感知觉发育等方面的检查。出生后6个月内每个月检查1次,发现异常即进行相应干预治疗。
  对脑损伤婴儿干预开始的早晚,是影响预后的最重要因素。在医院对新生儿窒息,缺氧缺血性脑病,黄疸及其它危重情况的救治,就是最早的干预,急性期过后,就应马上进行信息刺激及功能训练,这样的干预从新生儿期就应开始,如果错过了脑潜能最大,脑可塑性最强的婴儿早期,不少脑损伤儿虽然经过功能训练可部分恢复,但常留有不同程度的残疾,而从生后3个月开始干预的脑损伤婴儿,绝大多数可回归到正常儿童的行列。因此,脑损伤婴儿的早期干预治疗越早越好。
 长期以来,国内外同行在该领域进行了大量的探索,“早期、综合、坚持”六字为神经康复治疗的中心原则。在新生儿早期,患儿生命体征稳定即开始接受综合性神经康复治疗,并不断进行,半年内至少三个疗程,一年内总疗程不少于7个疗程。
     具体实施方案为:
    ⒈ 营养脑细胞药物:临床应用种类繁多,疗效较为肯定的药物包括:1.6-二磷酸果糖、胞二磷胆碱、单唾液酸四己糖神经节苷脂(GM1),在HIE后神经康复序贯治疗中,首选GM1效果最为肯定。GM1是一族异构的含唾液酸的膜糖脂,其分子由一个疏水的神经酰胺部分和一个亲水的唾液酸寡糖基团组成,经酰胺部分插入膜脂质,碳水化合物部分暴露在细胞表面,这种非对称性分布极容易对细胞外信息发生反应,在细胞膜信息传递上发挥极其重要的作用,对神经元细胞的分化、生长、轴浆转运和再生起重要作用,对缺氧缺血性脑损伤有保护作用。GM1作为一种神经保护剂在治疗成人脑卒中、外周神经病、帕金森氏病等疾病方面已取得了明显疗效。促进神经再生和恢复。促进神经再生和恢复。具体应用:20mg/天,稀释后静脉滴注,每日一次,每14天为一疗程,下一疗程间隔3~4周,半年内完成三个疗程。注意:有癫痫发作或脑电图有广泛异常放电患儿禁用,以免诱发和加重癫痫发作。
     ⒉ 高压氧(Hyperbaric Oxygen,HBO)治疗:HBO疗法为综合治疗的重要方法之一,其作用机理是提高血氧分压,改善组织供氧,改善脑组织代谢,促进损伤脑组织修复和神经功能恢复,改善微循环,抑制血小板和红细胞聚集,并降低血液粘度,减少血栓形成,保证脑微循环通畅。主要是利用HBO有提高血管壁的通透性,促进已进人血液中的化学药物通过血脑屏障这一特性,与GM1有协同作用。
    ⒊ 运动功能训练:对存在运动(粗大和精细运动)功能障碍者,我小儿神经康复中心运动室专人采用Vojta诱导疗法或Boabath神经发育疗法评估和制订个体化康复训练方案,由专职治疗师进行治疗。在康复过程中,抚触婴儿通过刺激皮肤触觉和压力感受器,将感知信息经神经末梢输入,抚触对婴儿是一种良性刺激,能有效地减轻HIE后遗症;做婴儿操、游泳等运动康复方法能调节肌张力,改善感知觉,矫正异常运动模式,训练正常运动技能,更大程度地防治脑瘫、智力低下等神经后遗症。
      4、头皮针灸的作用:具有疏通经络、运行气血、调节阴阳的作用,能增加脑部的血流量,改善脑部的血循环,促进脑细胞的代谢,使患儿肢体肌力和关节功能得以改善或恢复。同时还可提高脑瘫患儿的智力,促进患儿语言、听力发育。       
     5、语言及社交能力训练:将训练活动融入患儿的日常生活中,嘱家长或患儿的其他监护人尽量多与患儿交谈、唱歌、讲故事和做游戏,并鼓励患儿与他人交流。给患儿提供一些大的、明亮或闪光的、能发出声响的、易于触摸或嗅到的、并且能启发患儿智力的玩具,提高患儿的娱乐兴趣并给予良好刺激。语言、吞咽、咀嚼出现协调障碍者,语言康复师积极进行矫治。
     6、 家长培训:每年举办二期患儿家长联谊会,向他们讲授小儿神经康复所要做到的“早期、综合、坚持”六字原则的内容和意义;小儿正常发育及异常发育的有关内容,使他们能及时发现发育异常部分,对已发生神经系统后遗症者,向其家长传授具体的家庭康复训练方法和患儿日常生活应注意的问题,取得家长的配合,对患儿进行不间断的治疗。
    7、 幼儿早期教育:是通过指导家长实施的,具体做法和正常儿早期教育类似。内容主要是育儿刺激和玩耍,使小儿感受丰富多彩的外界环境,即各种颜色、多样形状和不同声音。 在床上和卧室墙上挂些色彩鲜艳或可发出响声的玩具,时常更换,以引起小儿看和听的兴趣。 给一些常用物品,发展小儿嘴、眼、手的探索能力。 在喂养和护理时,不断和小儿亲切交谈,逗引小儿高兴地发声。可通过和孩子说话、唱歌来促进小儿的社会适应和交往能力。 通过各种玩耍发展幼儿早期教育小儿知觉辨别、交流、精细动作和大运动控制能力。
    1-2岁以训练语言和协调动作为主,发展对语言的理解能力,通过说做并行、模仿口型等训练小儿用简单词句表达自己的意愿和需要。通过双手配合活动、动手的游戏、涂画、翻书、生活操作等发展小儿动手能力。 通过讲故事、游戏、舞蹈、体育活动,延长他们“集中注意”的时间,激发其好奇心和自信心,培养独立能力、毅力和勇敢等优良性格。
     每个疗程结束出院后3~4周复诊,及时发现患儿智能水平和发育偏离,如运动功能、自我照顾、认知社交/语言/神经系统后遗症等/并根据监测结果决定下一疗程治疗。
      随着物质生活的改善,儿童康复网络的健全,我们向患儿家属做好早期干预知识的宣传和干预方法的指导,定期监测,有针对性地早期给予持续的干预,可取得事半功倍的效果。
 
(儿童康复科  李日康)
 



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