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产后出血的防治
 

产后出血的防治

一、定义:产后24小时内,出血在500ml以上称为产后出血。产后出血的发生率约10%~20%。据南京调查阴道分娩出血率23%,剖宫产近50%。说明平时我们在临床上是低估了失血量。

二、产后出血的严重性:产后出血如果不能及时诊断和正确处理,可能会导致严重的并发症。如失血性休克、稀释性凝血异常、急性肾功能损害、多脏器功能损害甚至死亡。垂体可能会受影响,乳汁分泌延迟或没有乳汁,席汉氏综合症

高死亡率使得产后出血成为全球产妇死亡的主要原因,全球产妇死亡率430/100000,有25%是产后出血造成的。在美国,尽管产妇死亡率已降至7.5/100000,但产后出血仍是主要原因。

三、产后出血的危险因素:

产前:先兆子痫、初产、多胎、既往产后出血史、剖宫产史、产前出血、巨大儿。

产中:第三产程延长、会阴侧切、下降受阻、产道撕裂、会阴正中切、助产、产程延长。

四、产后出血的预防:以下措施可以减少产后出血的患病率:

1.检查产前血红蛋白,在产前纠正贫血。做好围产保健,控制胎儿体重。

2.只能在胎心率图形不正常的情况下或是在会阴过紧影响分娩时才可考虑行会阴侧切。

3.第三产程以主动处理代替期待处理。

4.完成分娩记录后,要重新检查产妇的生命体征和阴道出血情况,旨在发现第三产程后可能会被忽略的慢性、持续的出血。

期待处理包括等待胎盘分离的征象或允许胎盘自行娩出,或对乳头刺激。

第三产程的主动处理包括在娩出前肩时即给予催产素,及时钳夹切断脐带,并适当牵引。这一方法可减少2/3的出血量。

这些措施可以减少产后出血量,但不会杜绝它的发生。对每一次分娩都需要预防它的发生。

五、处理产后出血的常用方法

大量失血时需要迅速作一般的复苏处理,包括:求助;保持气道通畅维持呼吸和循环(airway, breathing and circulation,ABC);建立双管的静脉通道(9号留置针),给予生理盐水或平衡液;面罩吸氧;联系实验室检查(血型、交叉配血、血常规、凝血功能检查);考虑输血。血压下降而未见明显失血要考虑是否有潜在的血肿、子宫破裂、子宫内翻、过敏、羊水栓塞或肺栓塞

如在胎盘娩出前有大量活跃的出血,在适当牵引脐带的同时要给予催产素。这一方法如不成功,需要手剥离胎盘。如在胎盘与子宫间不能找到一个明确的界限,可能是由于胎盘植入。这时往往需要刮宫或手术干预。如胎盘未能完整娩出,残留部分需要手取或刮宫处理。

在胎盘娩出后,导致活跃出血的原因是宫缩乏力。因此首先可以通过按摩子宫来减少出血,随后可以肌注或是静脉给予催产素。检查阴道和会阴有无撕裂,如有必要行修补术。如果在按摩子宫和催产素使用后张力提高,但是重新出血后变软,那么很有可能是宫缩乏力所造成的。可以给予另一种宫缩剂麦角新碱或前列腺素新母沛,可使出血得到缓解。

如出血持续存在,要呼叫后备人员可能要手术干预。可重复使用新母沛。此时要考虑建立另外一条静脉通道,和立即进行实验室检查。根据检查结果决定是否给血制品。只要输注5~10单位红细胞,就要给予血浆。可考虑子宫填塞,必要时通过手术来诊断和治疗无反应性宫缩乏力、胎盘植入、子宫内翻、子宫破裂或血肿。

六、产后出血的特异治疗方法

产后出血的治疗从大出血的一般性治疗开始,如果持续出血或出血量较大时,需要对产妇施行复苏术。在处理过程中,医务人员要找出出血的原因,针对原因进行特异性的治疗。

产后出血的特异性原因:宫缩乏力70%、损伤20%、胎盘因素10%、凝血功能异常1%

() 对宫缩乏力的治疗是施行子宫双手按摩及使用宫缩剂。

1. 子宫按摩。可以压迫子宫肌层的血管并刺激子宫收缩。方法:一手放入阴道内,把宫体推向上;另一手放在子宫上,将子宫压向阴道内的手;腹部的手按摩子宫后壁,阴道内的手按摩子宫前壁。

2. 宫缩剂。包括催产素、麦角硷和前列腺素。

催产素能刺激子宫上段有节律地收缩,减少子宫的血流量。催产素最好是肌肉给药

或是稀释后静脉给药,因为未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性的血管扩张和低血压。催产素是机体自然产生的一种物质,作用更符合生理;缺点是当受体位点饱和后,增加药量将不会起作用,80单位受体饱和。大剂量的药物可导致水中毒,这是由于它有抗利尿作用的缘故。合理的剂量是在1L平衡液中加入20单位的催产素,以250ml/h的速度给药,相当于80毫单位/分钟。

甲基麦角新碱和麦角新碱均是麦角生物碱,可使平滑肌产生广泛收缩,子宫肌层的上段和下段均产生强直性的收缩。因此从催产素和麦角在收缩方式上的差异认为催产素更容易使胎盘剥离,麦角则易发生胎盘滞留。麦角新碱导致血管平滑肌收缩,因此高血压是禁忌症。通常每次用0.2mg肌注。

第三类宫缩剂是前列腺素。通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。最常用的是15甲基前列腺素F2a,或卡前列素(Hemabate)。卡前列素能控制86%其他方法无效的出血。卡前列素无效时,通常是存在绒毛羊膜炎。卡前列素可在子宫肌层给药或肌注给药,每次用0.25mg,每15分钟重复一次,总量可达2mg,或8次。过敏是唯一的禁忌。当患者有哮喘、高血压、活动性心、肺、肾、肝疾病时,使用此药要小心。10%的患者可能会发生恶心、呕吐、腹泻、高血压、头痛、潮红或发热等副反应。卡前列素能有效地控制产后出血,但最好是在其他方法无效时使用。

如想采用子宫肌层给药,可将子宫上推朝向腹壁,直接将催产素注射入子宫。在其他人员到达之前,如经反复的前列腺素注射子宫张力仍不高,那么仍需行双手子宫按摩,并考虑用无菌的纱布填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶素浸泡。

在获得帮助前,按压腹主动脉可能减慢出血。

目前对一种长效催产素和其他前列腺素制剂在治疗产后出血中的作用进行研究。米索前列醇具有价廉、稳定、安全的优点,但对产后出血的控制研究表明并不优于催产素。

() 损伤

子宫内翻 是第三产程中罕见、但却可致命的一种并发症。它使产妇严重失血、休克。

胎盘附着在宫底、宫缩乏力、先天性子宫发育不良均可导致子宫内翻。宫底按压和脐带牵拉不当是否会导致子宫内翻尚不清楚。

尽快识别子宫内翻很重要,因为延误诊断会导致治疗困难,预后不良。内翻的子宫通常

表现为一个从阴道内突出的蓝灰色包块。如发生与失血量不符的休克,要怀疑。要尽快将子宫复位。通常采用手法复位。注意血管迷走性反射。治疗是要快速将子宫复位,阿托品0.5mg静脉注射治疗症状性的心动过缓,大量补液。一旦子宫复位,应给予催产素等宫缩剂促使子宫收缩,并可在产后一段时间内预防内翻复发。

子宫破裂 与子宫的手术史有关。在下列情况下要怀疑:胎心率曲线突然变化;阴道

出血;腹部触痛;产妇心率增快;与失血量不符的休克症状。产后出现小于2cm无血、无症状的破裂可以观察,其他情况需要手术。

产道损伤 在用常规方法不能控制产后出血时,要行产道检查,撕裂是常见的原因。有产道撕裂,阴道血肿。后者可表现疼痛,也可能出现与失血量不符的休克,导致直肠和阴道移位的包块。

撕裂要适当止血和缝合。小的血肿可密切观察,如增大或补液后仍血容量不足,需切开排除血块,冲洗,结扎出血的血管。当有弥漫性渗血时,分层缝合会有助于止血和消灭死腔。血肿的出血点往往在中间,不在顶端。

() 胎盘因素 胎盘滞留

胎盘植入的危险因素 剖宫产史、前置胎盘、刮宫史、产妇高龄、多产、胎盘滞留史。

当蜕膜的海绵层有缺陷时,胎盘侵入子宫肌层,称为胎盘植入。完全植入可能没有明显出血,部分植入通常表现出血。大多需急症手术切除子宫。

Brandt手法:一手持续牵引脐带,一手在耻骨上用力将子宫保持在位。

脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘滞留的发生。方法:2ml催产素+20ml生理盐水注入胎盘侧脐血管。

如果上述方法失败,需手取胎盘。方法:停止按摩子宫,使子宫松弛。必要时用全身麻醉、硝酸甘油50ug静推,特布他林也可用于松弛子宫;确定胎盘分离面;手掌分离;探查宫腔;如已完整取出,按摩子宫并给予催产素。如分离面不能确定,或部分分离不全,用负压吸引或大刮匙刮除或卵园钳。如上述方法不能控制出血,考虑急症子宫切除。

() 凝血异常 是产后出血罕见的原因。

此前存在的情况:特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、遗传性假性血

友病和血友病等。

产科相关问题:先兆子痫、胎盘早剥、胎死宫内、羊水栓塞及败血症。

阿司匹林等药物可干扰血小板功能,加重产后出血。

即使有上述情况,发生凝血异常的情况是罕见的。因为有些产前存在的情况会事先采取预防措施,产科相关的情况只有在相当严重时才发生凝血异常。

在常规方法处理无效,没有凝血块及穿刺点渗血时要考虑凝血障碍。

检查包括:血常规、血凝六项。同时有下列三项异常通常提示凝血障碍,可诊断DIC:

1. 血小板计数<10/dl

2. 纤维蛋白原<150mg/dl

3. 凝血酶原时间>15

4. 3P试验(+)

试管内凝血试验:取静脉血5ml15ml试管内,一般于6分钟内凝集,提示血液中纤维蛋白原>150mg/dl。如果30分钟不凝,提示纤维蛋白原<100mg/dl.

治疗常规:治疗基础病。保持纤维蛋白原大于100mg/dl。用新鲜冰冻血浆、冷沉淀。醋酸去氨加压素是治疗假性血友病的特效药。使血小板计数大于50000/ml。每单位血小板可增加5000血小板。用浓缩红细胞维持HCT大于30%。通常输注每4-5个单位红细胞要给1个单位冰冻血浆。

总结

产后出血无法预见,可发生在任何一个产妇,所以对每一例分娩都要认真对待,做好产后出血救治的准备。产后出血最常见的原因是宫缩乏力,可通过子宫按摩、催产素、麦角新碱及前列腺素来有效治疗。第二个原因是胎盘滞留,需要对患者的情况仔细评估,预测一些罕见的胎盘植入病例。由于损伤引起的产后出血要进行产道修补。凝血异常需要补充凝血因子。

与第三产程的期待疗法比较,积极地处理能减少产后出血量。

只能在胎心率图形不正常的情况下或是在会阴过紧影响分娩时才可考虑行会阴侧切。

单独使用催产素或是催产素与麦角类药物同用的功效是相似的,但前者的副作用较少。

在胎头娩出后即给予催产素,与在胎盘娩出后给予催产素相比较,能明显减少产后出血的发生。

注射用的前列腺素能有效地防止产后出血,但是最好是在其他方法无效的情况下使用。

正确估计产后出血量。

检查产前血红蛋白,在产前纠正贫血。

大量出血时,先用子宫按摩的方法治疗宫缩乏力。

Brandt手法娩出胎盘。

尽快修复撕裂,引流血肿,减少出血量。

尽快手法复位子宫内翻,复位后给予催产素。

如胎盘滞留超过30分钟或出血量多,手法取出胎盘。

胎盘植入的治疗大多数情况下需子宫切除。

保守治疗血流动力学稳定的胎盘植入可用MTX

难治性产后出血,量超过1500ml,可考虑用加或不加垂体后叶素的纱布填塞子宫,栓塞术,或子宫动脉结扎或行子宫切除术。

在完成记录后,回到床边检查产妇的生命体征和阴道出血量,以发现在第三产程后忽略的持续的慢性渗血。

难治性产后出血

定义:指胎儿娩出后1小时内出血超过1500ml,经各种保守治疗无效,或已导致凝血功能障碍或多脏器功能衰竭。

处理:求助 请急救小组专家。内科、外科、产科、麻醉科医师。通知血库,通知ICU协助。保持气道通畅维持呼吸和循环(airway, breathing and circulation,ABC);建立双管的静脉通道(9号留置针),给予生理盐水或平衡液;面罩吸氧;监测生命体征;联系实验室检查(血型、交叉配血、血常规、凝血功能检查、血气分析、生化全套);考虑输血。

尽可能局部控制出血。宫腔纱条填塞,水囊压迫;盆腔动脉结扎;改良式B-Lynch缝合术;子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术;盆腔动脉血管栓塞;宫颈环扎加球囊压迫;子宫切除术和盆腔纱条填塞术。

失血较多时应及早补充血容量,不要等到休克再补。原则是先快后慢,第一个小时补充1000~1500ml;先盐后糖,首选平衡液,稳定后再补含糖液维持代谢需要;先晶后胶,失血性休克丢失了大量细胞外液,如不及时补充,会发生细胞功能衰竭而死亡。

补充血容量临床要求达到2“100”2“30”:收缩压>100,心率<100,尿量>30ml/hrHCT>30%。一般每输4个单位红细胞配1个单位新鲜冰冻血浆。DIC1:1输入。大量输血注意枸橼酸钠中毒。每输1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml

补充凝血因子:血小板计数<5/dl或血小板降低出现不可控制的渗血时输血小板

1/10kg体重。输新鲜冰冻血浆10-15ml/kg。含有全部凝血因子。冷沉淀含有因子、纤维蛋白原,1/10kg体重。纤维蛋白原2-4g

升压药物:多巴胺/阿拉明 1:1 20-40mg+5%GS500ml静滴,收缩外周血管,扩张内脏血管。

纠正酸中毒:5%碳酸氢钠50-100ml静滴,宁酸勿碱。

如遇出血难以控制、无手术条件者应及时转院。转院注意事项:

1. 尽早转院

2. 专人负责转送病人

3. 放置好病人体位、保暖、吸氧、导尿

4. 保证2条以上静脉通道

5. 应用7.5%高渗盐溶液维持有效血容量。(10%氯化钠220ml+5%GS80ml或低右80ml)

 

                                             (文章来源:网络)


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